Žádost o E-poukaz - MUDr. Jitka Lukáčová, praktický lékař pro děti a dorost

Pokud potřebujete E-poukaz vyplňte formulář níže.

Křestní jméno pacienta (dítěte) *

Příjmení pacienta (dítěte) *

E-mail rodiče

Telefonní číslo rodiče *

Datum narození dítěte *

Pojišťovna pacienta (dítěte) *

Jaký e-poukaz žádáte? *

Prostor pro dotaz

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů a údajů dítěte za účelem poskytování zdravotních služeb

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE

Name